| Naam * | | |
| Voornaam * | | |
| Telefoon of GSM * | | |
| E-mail | | |
| Straat en nr. | | |
| Plaats | | |
| Land | | |
| Dag van aankomst * |  |
|
| Dag van vertrek * | |
|
| Biologische en vegetarische avondmaaltijd | | |
| Aantal volwassenen * | | |
| Tweepersoons- of eenpersoonsbed * | | |
| Aantal kinderen (jonger dan 12 jaar) | | |
| Aantal kinderen (jonger dan 3 jaar) | | |
| Hoe heeft u ons leren kennen? | | |
| Opmerkingen | | |
| Allergiën of aandachtspunten voor de maaltijden? | | |
